SÍNDROME
DAS PERNAS INQUIETAS E ENXAQUECA – ASSOCIAÇÃO E IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
Dr.
Israel Soares Pompeu de Sousa Brasil
1.
INTRODUÇÃO
A Síndrome das Pernas Inquietas
(SPI) e a enxaqueca são duas entidades neurológicas desafiadoras na Medicina.
Apesar de serem cada vez mais diagnosticadas nos consultórios e de promoverem
grande impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores, o mecanismo
fisiopatológico de ambas ainda não é completamente conhecido. A cada dia,
surgem novas descobertas acerca de como essas enfermidades são desencadeadas e
de como são determinados seus sintomas. Considerando-se que a SPI se
caracteriza principalmente pelo desconforto nos membros inferiores e a
enxaqueca, pela cefaléia, não deixa de ser surpreendente a hipótese de que as
duas doenças possam estar imbricadas. A idéia tomou força após a publicação de
um trabalho realizado por Rhode e colaboradores, em
2007, que constatou a maior prevalência de enxaqueca em uma amostra de
pacientes portadores de SPI ao se comparar com um grupo controle1. Dada a importância do tema e a possibilidade
de novas abordagens terapêuticas, faz-se necessário revisar os principais
tópicos de cada doença.
2.
SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
Pode-se dizer que a SPI foi descrita
inicialmente em 1672 pelo médico e anatomista inglês Sir Thomas Willis ao
relatar o caso de um paciente que referia intenso desconforto nas pernas ao
dormir. Porém, somente em 1944, o médico sueco Karl-Axel Ekbom
reconheceu o quadro como uma doença ao publicar um trabalho sobre 8 casos em
que se observava o mesmo sintoma2,3. Hoje, a SPI é definida pela
presença dos 4 critérios abaixo, segundo a International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG)4,5:
Existem
poucos estudos epidemiológicos sobre a doença; ainda assim, estima-se uma
prevalência mundial de 5-10%. Observa-se uma freqüência maior nas mulheres e
com o avançar da idade. Pode ser classificada como primária (herdada
geneticamente) ou secundária (associada a outras doenças, como anemia ferropriva, insuficiência renal crônica e neuropatia
periférica), sendo a segunda a mais prevalente entre os pacientes maiores de 65
anos de idade6.
Muito
ainda se discute sobre a fisiopatologia da doença. Acredita-se que um estado de
insuficiência dopaminérgica possa ser o elemento central no processo
patológico. Porém, estudos recentes apontam para algo mais complexo.
Descreveu-se um grupo de células dopaminérgicas no hipotálamo (denominado A11)
que se projeta para a medula espinhal, exercendo um controle inibitório sobre
ela – a perda dessa inibição provocada por um mau funcionamento do grupo
neuronal citado possibilitaria, assim, a transmissão de aferências
sensitivas dos MMII. A tendência noturna do surgimento do quadro parece ser
explicada pela proximidade do grupo A11 com o núcleo supraquiasmático
e pelo envolvimento de células produtoras de melatonina, ambos grandes
responsáveis pela definição do ritmo circadiano no organismo7. Outro
componente, este já clássico na fisiopatologia da SPI, é a deficiência de
ferro. Este elemento químico é co-fator da enzima tirosina-hidroxilase
(envolvida na síntese de dopamina) e também participa da composição do receptor
D2 de dopamina. Acredita-se que a redução dos níveis de ferro altere
qualitativamente a função celular dopaminérgica, e não estaria associada,
simplesmente, a uma redução absoluta de células secretoras de dopamina8.9.
Outras hipóteses atribuídas à doença estão relacionadas aos processos de
sensibilização central e periférica10 e ao aumento da percepção central
de dor7,11.
A
despeito das dúvidas, o tratamento preconizado atualmente para a SPI costuma
ser bastante eficaz. As medidas não-farmacológicas são tão importantes quanto o
uso dos medicamentos: atentar para a higiene do sono; praticar exercícios físicos;
evitar cafeína e álcool; suspender uso de medicamentos que possam piorar o
quadro de SPI (como os antidepressivos e anti-eméticos). Dentre as drogas
utilizadas para tratar a SPI, destacam-se os agentes dopaminérgicos (levodopa e pramipexol são os principais
exemplares), considerados os de 1ª linha. Outras opções que podem ser
utilizadas, apesar de não haver grandes evidências de eficácia na literatura
médica, são os benzodiazepínicos (especialmente, clonazepam),
anticonvulsivantes e opióides.
3.
ENXAQUECA
A enxaqueca se encontra entre as
principais cefaléias primárias, atingindo cerca de 17% das mulheres e 6% dos
homens12. É mais prevalente na faixa etária entre 30 e 50 anos, e
história familiar costuma estar presente em até 70% dos casos13,14.
Os critérios diagnósticos, segundo a Classificação Internacional das Cefaléias,
são os seguintes:
A. Pelo
menos, 5 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Cefaléia
durando de 4 a 72 horas
C. Cefaléia
que preencha, ao menos, 2 das seguintes características: localização
unilateral; caráter pulsátil; intensidade moderada ou forte; exacerbada por ou
levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras
D. Durante
a cefaléia, pelo menos 1 dos seguintes: náusea e/ou vômitos; fotofobia e fonofobia
E. Não
atribuída a outro transtorno
A
fisiopatologia da enxaqueca, assim como a da SPI, é alvo de muitas discussões.
Apesar de muito já ser descrito, mais até do que sobre as pernas inquietas,
ainda há lacunas a serem preenchidas. Pode-se abordar o tema tomando como base
os 5 elementos de uma crise clássica de enxaqueca: pródromo,
aura, cefaléia, sintomas associados e pósdromo.
Sintomas como náuseas e vertigem, presentes na fase prodrômica,
posdrômica ou como acompanhantes na fase de cefaléia,
envolvem a ativação de vias dopaminérgicas, e se sabe que os enxaquecosos são bastante sensíveis à dopamina15.
A aura, que se refere a um quadro neurológico focal recorrente que se manifesta
antes, durante, depois ou dissociada da cefaléia, seria provocada por uma onda
de depressão da atividade neuronal acompanhada por uma onda de oligoemia, processo que foi denominado como “Depressão Alastrante de Leão”16. A cefaléia propriamente
dita seria resultado de uma ativação trigeminovascular
desencadeada por liberação de neurotransmissores em vasos meníngeos,
seguida de aumento da permeabilidade desses vasos e extravasamento de
substâncias inflamatórias (como bradicinina e peptídeos vasoativos) – a aferência trigeminal transmite,
assim, a informação dolorosa até o córtex, onde se torna consciente16.
O
elemento fisiológico que parece caracterizar a enxaqueca é o estado de hiperexcitabilidade neuronal, algo provavelmente herdado
geneticamente de forma poligênica e com penetrância
incompleta. Existem variantes da doença que seguem de forma clara esse padrão,
como a enxaqueca hemiplégica familiar, cuja mutação genética já foi descrita e
se relaciona com uma alteração de canais de cálcio voltagem-dependentes16.
A hiperexcitabilidade poderia ser também provocada
por redução dos níveis de íon magnésio no encéfalo ou pelo aumento de
aminoácidos excitatórios16. Vale referir que tais neurônios
hiperexcitáveis são os responsáveis pela sensibilidade excessiva que o enxaquecoso apresenta a estímulos como luz e sons,
provocando, então, as já citadas foto e fonofobias17. Processos de
modulação de dor, sensibilização periférica e central (esta envolvendo
alteração no processamento do impulso sensitivo no núcleo trigeminocervical)18,
estão também implicadas na fisiopatologia desta doença.
O
tratamento da enxaqueca é dividido em 2 etapas. A terapêutica abortiva da crise
envolve a administração de anti-inflamatórios não-hormonais, analgésicos
comuns, anti-eméticos e triptanos. Já a profilaxia,
indicada para quem apresenta crises freqüentes, pode ser feita com
beta-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes,
bloqueadores dos canais de cálcio ou neurolépticos16,19.
4.
SPI X ENXAQUECA
Várias doenças já foram associadas à
SPI, tais como insuficiência renal crônica, diabetes mellitus,
ataxias espinocerebelares,
neuropatias periféricas e fibromialgia. A enxaqueca
passou a integrar essa lista recentemente, conforme atestam novos estudos na
literatura médica. A cada dia, novos pontos em comum são descobertos, implicando
em uma abordagem diferente dessas entidades.
Ambas envolvem vias dopaminérgicas
em seu processo fisiopatológico. Sabe-se que os enxaquecosos
são hiperssensíveis à dopamina, e os portadores da
SPI também parecem apresentar tal hiperssensibilidade
em receptores específicos do sistema nervoso central, o que poderia facilitar a
ocorrência de enxaqueca20. O grupo neuronal hipotalâmico A11 envia
axônios dopaminérgicos inibitórios ao núcleo trigeminocervical,
parte importante no desencadeamento da cefaléia. Havendo perda da aferência inibitória para este núcleo, como ocorre após
disfunção do grupo A11 na SPI, a enxaqueca, então, poderia ser facilmente
induzida21. Da mesma forma, o núcleo trigeminocervical,
tendo função no processo de sensibilização central na enxaqueca, poderia
facilitar também a percepção de sintomas sensitivos como os relacionados à SPI22,23.
Discute-se ainda se o ferro, sabidamente
envolvido na SPI, poderia reforçar a associação em questão. Já foi descrita a
presença de depósitos de ferro na substância cinzenta periaquedutal
em pacientes portadores de enxaqueca crônica, sugerindo uma alteração do
metabolismo desse elemento no sistema nervoso central24.
Questiona-se se essa disfunção poderia justificar a redução do ferro como
co-fator da tirosina-hidroxilase e como integrante do
receptor D2, como é observado na SPI. Entre outras hipóteses, discute-se sobre
a possibilidade de uma provável origem genética comum; a presença de alteração
de excitabilidade cortical em ambas as doenças25; e sobre o papel
dos transtornos de humor como fatores facilitadores dessa associação26.
São poucos os estudos brasileiros
sobre SPI, menos ainda sobre sua relação com a enxaqueca. Uma pesquisa
importante realizada neste sentido foi a desenvolvida por Dra. Karen Ferreira,
neurologista da USP-Ribeirão Preto. Seu objetivo foi avaliar a prevalência de
SPI entre os portadores de enxaqueca e sua caracterização, sendo aplicados
questionários para o grupo de funcionários do Hospital das Clínicas de Ribeirão
Preto. De um total de 2500 integrantes, 72 preencheram os critérios de inclusão
e outros 72 foram selecionados como grupo controle. Constatou-se uma maior
prevalência de SPI entre os portadores de enxaqueca, sendo observada a presença
da primeira em 25% dos que apresentavam a cefaléia (versus 8% entre aqueles que
não tinham enxaqueca; p ≤ 0,01). Outro achado interessante foi a maior
presença de transtornos de ansiedade e depressão entre aqueles que apresentavam
a associação SPI e enxaqueca27.
Os dados desse trabalho e a
observação feita na prática clínica já demonstram o grande impacto que essas
doenças promovem. Isoladamente, cada uma implica em grande sofrimento, estigmatização e perda de produtividade; a associação pode
trazer repercussões ainda mais graves, inclusive com maior risco para
transtornos de humor. Novas pesquisas estão em andamento, buscando elucidar e
definir os vários pontos imbricados entre as duas enfermidades. Faz-se
necessário, mais do que nunca, repensar a maneira de abordar e tratar esses
pacientes.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS